一本书和一段往事(图文)

作者：李清晨 | 来自：科学松鼠会

本文作者：李清晨

「2010年2月末，由哈尔滨市儿童医院推荐，我受韩国心脏基金会（Bureauof the General Affairs Korea Heart Foundation）的资助去首尔大学医院心脏外科研修。当时随身带的教材有一本是哈佛大学教授RichardA. Jonas所著的《先天性心脏病外科综合治疗学》（ComprehensiveSurgical Management of Congenital Heart Disease），当翻看到室间隔缺损这一节时，有这样一段话深深震撼了我：“1954年，李拉海等人阐述了使用交叉循环来关闭室间隔缺损。在手术过程中，父母一方作为患儿的氧合器，当时相当轰动……”这样简单平实的一句叙述忽然使我心头一沉，后背汗毛直竖。我意识到，这个手术绝不是一次简单的探索，一定有更为震撼的细节不为世人所知。然后，我找到了一篇1955年的论文，然后是又一篇，再一篇……大致把当年心脏外科创始阶段的关键文献都搜罗到手之后，那一幕历史画卷在我的脑海里渐渐清晰，于是才有了大家现在看到的这个故事。」

——这是我写在《心外传奇》前言中的一段段话，最近Jonas这本著作第二版的中译本也已与中国中国读者见面。

拿到新版之后，我匆匆拜读了相关章节，赞叹之余，不禁又回想起我在异国学习的那些岁月，时间已悠悠过去6年，当时参与心脏手术的场景仍历历在目，下班后在仔细对照着那本书一页一页地啃，到了韩国以后，我就跟一个住院医借了这本书的英文原版，在医院附近的小书店里做了影印版，老板还小心翼翼地说，这么干可以违法地呦，看你是外国学生，照顾你了，我笑着说感谢思密达，瞟了一眼书架到处是这种翻印的影印版，心说你忽悠谁呢。

临出国前，我学了一点儿韩语，落地之后，发现那点儿太有限的韩语根本用不上，好在年轻的韩国同行英语都还不错，术中的基本交流没问题，但教授那浓重的韩式口音的英语实在听着费劲，而且他经常是手术做到一半，就开始用笔（无菌的）在手术单上边画边讲，以我当时的基础，实在听着云里雾里，为了快速掌握专业英语，我几乎就用这本书的原版和中译本当作了熟练英语的工具，我甚至是逐词逐句地做英汉对照，还自以为是地挑出来个别我认为翻译不妥的地方（其实这本书的翻译质量非常之高），正是由于这样的精读，才让我发现了心脏外科历史上那些激动人心的细节，可以这样说，如果没有Jonas的这本书，就没有最初科学松鼠会群博上《外科之花的艰难绽放》，没有《外科之花的艰难绽放》也就不会有《心外传奇》，没有《心外传奇》，我庸常的人生里就少了这多彩的一页，没有《心外传奇》，在业内名不见经传的我就不可能结识Jonas这本书的两位译者刘锦纷老师和孙彦隽老师等外科精英……有些事情的发生，就是这么难以预料，生活不一定会在什么地方埋着未知的惊喜，只等你去一头撞上。

不过，我今天要说的往事自然不是我自己这点琐事，而是关于上海儿童中心以及Jonas与中国先心外科的故事，这还得从1964年说起……

1964年，上海第二医学院附属新华医院的丁文祥（儿外）和刘薇廷（心内）领导组建小儿先心病诊治小组，当年年底，购进上海I型心肺机，并在叶椿秀医生的指导下开始动物实验，当时的参考资料仅有兰锡纯教授主编的《心脏血管外科学》。1965年夏天，利用上海I型心肺机，由苏肇伉负责体外循环灌注，在仁济医院王一山医生的指导下，丁文祥在上海新华医院为一名6岁室间隔缺损肺动脉高压的患儿完成了修补手术，到1965年底，他们共完成儿童心内直视手术4例。

文革开始后，这个小组的成员随之做鸟兽散，连小儿外科也被取消，并入了成人外科。儿外的手术室被贴了封条，但已经热爱上心脏外科的丁文祥、苏肇伉却舍不得设备被毁，他们将上海I型心肺机清洗拆散包装，悄悄藏至隐蔽的仓库，此时的造反派革命热情正炽，根本无心处理这些“资产阶级”的设备。丁文祥在当年还算不上“反动学术权威”，但也被质疑浪费国家财产，丁当然不认这个指控，“是你们不让我搞心脏外科，如果让我搞，这些设备早就继续用起来了！”丁文祥和苏肇伉每隔几个月就去查看一下那些宝贝设备，在那荒唐的岁月里，他们是否坚信小儿心脏外科一定会有出头之日东山再起？

70年代，形势渐渐明朗，医院原领导班子复出，卫生部通知新华医院：有2名阿尔巴尼亚儿外科医生要来进修。拿着“尚方宝剑”，丁文祥顺水推舟找到“工宣队”，要求重建小儿外科，同时提请革委会重新考虑复活小儿心脏外科，当时中国大部分先心病孩子都难以得到救治，仅能靠有限的药物暂时维持生命，但这绝非长久之计，有很多甚至来不及诊断就离开了人世，不准搞小儿心脏外科，不就是等于革掉这些这些先心病孩子的命么？

随后，小儿外科复活了。丁文祥的目标明确地聚焦于在国际上已经成功开展的婴幼儿先心病的诊治，但以当时的国情，进口必要的设备仍属不可能，因此丁文祥等在1973年开展5岁以上儿童心内直视手术时用的还是上海II型心肺机。但这种机型，只有两个血泵，无论泵管、每转搏出量及庞大的转碟氧合器容量和血液过滤器的网眼及容量等，均使整机预充量达到二、三千毫升，大大超过了小儿全身的血容量，且两个血泵也不能满足复杂先心病矫治手术的需要，因此，这种机型显然不能适应开展婴幼儿心脏外科的需求，而西方国家此时仍不准高科技产品输出到中国，当时已恢复心脏外科事业的单位，对先心病的救治也仅限于大年龄组儿童，但那些病情最为危重的小婴儿先心病患者根本就活不了太久，难道就看着这些确诊为先心病的小婴儿一步步走向死亡？丁文祥决定自己设计造出适合小儿心脏手术的人工心肺机！

当时新华医院的院长是曾裕丰，党委书记是王立本，他们都很支持丁文祥的想法，现在看来，这一决定是极富远见的，倘若任由这项事业继续搁浅下去，不知有多少患儿将枉死，这一项技术哪怕早成熟一年，就会有多少患儿获救呢？对于后人来说，历史上死于某种疾病的患儿无非是冰冷的数据，但对于当时身在其中的人们来说，每一个死去的患儿背后，都是一个心碎的家庭，前辈殚精竭虑的努力，正是要尽早终止这些悲剧。

丁文祥毕竟只是一个医生，研制心肺机这么复杂的工程实施起来必然需要合适的伙伴，他选择的合作单位是上海电表厂，提到为什么不跟已有相当经验的上海医疗器械厂合作这个问题时，丁文祥回忆到，那是因为近水楼台，该厂就在新华医院对面，而且为了这个项目电表厂的厂长是王树梅专门成立了以工程师是徐仁禾为首的攻关小组，该小组心无旁骛，只为完成这个项目服务，热情的厂方对此亦分文不取。这些都是难得的优势，不方便的地方就是无论工程师还是工人兄弟，原本对心肺机都一无所知，这就需要由丁文祥从头教起。

正是激情燃烧的岁月，丁文祥带领团队从整体布局、材料选用、电机功率确定，泵管材料和口径、血液变温方式、氧和转碟直径片数及氧和面积都进行了详细的计算，以适应不同范围体重患儿的使用。但丁文祥并非工科出身，他不会画标准的工业设计图纸，只能是先画草图，制成样机之后再调整，最后再由工程师画正式的设计图纸制造机器。就这样，根据原上海I型II型心肺机的实物、国外商品广告，丁文祥、苏肇伉两位医生与上海电表厂以徐仁禾工程师为首的模具车间合作研制出了我国第一台小儿人工心肺机，1974年5月23日以此型心肺机辅助完成了我国第一例婴幼儿室间隔缺损的修补，开创了我国婴幼儿心内直视手术的先河。此后，又经过改型，使该机在十多家儿童医院得到推广应用，为我国早期开展小儿心脏外科手术起到了关键性的作用。

技术的进步使外科医生们已不再满足仅仅纠治较简单的先心病, 挑战复杂先心病已成为可能，1977年阜外医院郭加强等人报道了1775例“法洛四联症”的根治性手术，死亡率3.4%；1978年沈阳军区总医院的汪曾炜团队报道了82例“法洛四联症”的根治性手术，死亡2例，死亡率为2.4%；1978年，广东省人民医院报道了“法洛四联症”纠治术 37 例，死亡率10.1%；1983年上海第二医科大学附属新华医院丁文祥等人完成了122例“法洛四联症”的手术，死亡率为5.9%……如果这些数字在今天看起来并不那么令人称奇的话，对比此前的一组数据大家就会理解当年取得的成绩有多么不容易了——阜外医院在1959到1979其间法洛四联症根治术的死亡率为32%。死亡率下降的背后是无尽的汗水和失败，以沈阳军区总医院的汪曾炜团队为例，70年代初，为攻克“法洛四联症”这种严重的紫绀型先天性心脏病，他反复研究心脏标本，分析和验证手术失败的原因，学习文献上百篇，选择最佳手术方案，经过无数次动物实验、数据分析和上百次手术实践，才使“法洛四联症”的手术死亡率明显下降，在国内攻克“法洛四联症”的竞争中拔得头筹。为了方便进行尸检，当年有不少医院的病理科就与太平间仅一墙之隔，这些无声的尸体以自己的死向这些心脏外科的开拓者们指明了正确的方向，为后来的患者开辟了一条生之路。

除因经验不足导致的手术失败而外，在心脏直视手术开展初期，也发生过因对体外循环工作的不重视而造成的重大事故，1979年的夏天，在南方的一家医院手术室里，有一位先天性心脏病患者正在接受体外循环下的右室流出道狭窄解除手术，当体外循环转流到18分钟时，突然发现动脉泵管破裂，破裂口约1公分，大量鲜血自破口喷出，情况十分紧急，由于灌注师缺乏经验，没有及时停机和更换泵管，使大量空气吸入泵管而进入病人动脉系统，造成病人广泛气栓，术后病人即处于深度昏迷之中，经会诊决定进行高压氧舱治疗，结果，非但病人最终宣告不治，更悲剧的是在高压氧舱中伴随病人一起进入的女麻醉医生，也因重度高压氧舱反应，最终死于减压病，且先于患者死亡。我没有查到这位女医生的名字，也许她是中国心脏外科发展史上唯一一位为抢救病人而殉职的麻醉医生。

一次事故，医患俱亡，如此重大的事件，使所有人再也不敢轻视体外循环工作，相关的工作制度及预防意外的措施先后制定……这次意外的案例及随后形成的制度在1980年的一次全国会议上与国内同行分享，受到参会医生的一致好评，这样必要的交流帮助了正在起步阶段的同道使他们能够未雨绸缪，防患于未然。

1981年丁文祥带领上海市婴幼儿心脏外科代表团去日本访问，参观了东京儿童医院、大阪国家心血管中心的婴幼儿深低温停循环技术，此时赫然发现日本已经开始使用膜肺来做氧和，难怪国内在做婴幼儿深低温停循环转流手术时死亡率那么高，看来解决之道就在膜肺！1981年由上海市科委牵头，上海市人工膜肺研制组成立，成员包括复旦大学化学系王教授、郑开泰老师、上海第一结核病院丁嘉安医生、上海第二医大新华医院丁文祥、苏肇伉、刘锦纷医生，经过一年多的探索，终于研制出我国“聚丙烯中空纤维膜肺”，并将膜肺通过动物实验过渡到临床应用，取得了与国外相同的效果，深低温技术也随之在国内推广普及，我国成了继美国日方之外又一个能自主生产的国家。不过遗憾的是，随着改革开放和对外交流的增加，国外的技术财力产品质量及营销手段均优于国内，导致后来国内市场被迅速占领，回顾这段历史时，丁文祥及郑开泰等都觉得非常可惜，投入不足又兼政策僵化，结果使国产高端医疗器械行业痛失良机，几近全军覆没，仅余部分低技术含量的器材在夹缝中挣扎生存。

不过毕竟早期艰苦的探索为我国心脏外科的发展奠定了基础，中国人绝不比外国人笨，如果有相同的社会环境，我们绝不会技不如人。1986年11月，在中国第一次召开胸心外科的国际学术会议，Kirklin、Lillehei等国际知名的专家差不多都到了现场，中国同行在几乎封闭的情况下做出的成绩让国际同道非常震撼，Kirklin在会议的闭幕式上做了总结，建议中国医生思考为重症心脏病进行手术的死亡原因，术后处理是否恰当，临别前，他对前来送行的苏鸿熙医生说：“我现在对中国同道很钦佩，你们在那么简陋而艰难的条件下，做出那么好的成绩，不容易啊”

当国门打开，中国医生可以有足够多的机会与外界交流，中国心外科的发展就更是如虎添翼，与发达国家的差距逐步拉进，在对外交流合作中，尤以上海与美国HOPE基金会合作建立小儿心脏病诊治培训中心的成功最具典范意义。

HOPE基金会由WilliamWalsh创建，其宗旨是组织美国的医学专家把美国先进的医疗技术传播到世界上发展中国家的亿万人民中去。这个建议得到了美国前总统艾森豪威尔的赞扬和支持，将一艘曾参加第二次世界大站的美军军舰赠送给了基金会，改为医疗船并命名为希望号，向世界各国人民传授知识，提供医疗服务，至1974年希望号退役。HOPE基金会改在陆地上开展项目。总部设在美国弗吉尼亚州密尔伍德市。上世纪80年代，William Walsh先生受邀访问中国，在中国他发现了还有大量未获手术治疗的先心病患儿，便希望帮助中国培训先心病外科医生及相关人员，类似的项目，他们在70年代已经在波兰有过成功的经验，随后William Walsh的两个儿子William Walsh Jr 及 John Wash 投入了许多精力来促成此事。

1983年，在HOPE基金会的协调下，著名心外科医生Willim Norwood及小儿心脏病医生Steve Sanders、John Murphy来到中国上海新华医院，丁文祥骄傲地向他们展示了自己设计的手术器械和设备，John Wash被中国人在如此艰苦的条件下所作出的成绩感动了，当即表示愿丁文祥签3年合同，帮助新华医院开展小儿先天性心脏病的外科治疗项目，为医院装备心脏手术室、重症监护室，并由美国波士顿儿童医院负责技术支援及医护人员的培训等。随后，心外科医生Richard A·Jonas再次率团队来华，开始了最初的合作，临行前，Norwood叮嘱Jonas带上所有的东西……Jonas在一篇回忆文章中描述了1983年丁文祥进行心脏手术的情形：没有即时的电子心电监护，没有自动血压检测，没有氧气瓶（只有氧气袋），手术室距离病房又有一段不近的距离……不要说当时的美国人看到这种情形之下还在努力开展心脏手术拯救患儿的中国同行会感到震惊，就是今天的我们似乎也很难想象前辈们居然是在如此落后的条件下艰苦创业的。

1989年，由于众所周知的原因，中美两国的关系跌到了冰点，当Richard A·Jonas团队被劝说终止对上海的援助时，Jonas认为，中国的患儿和中国的同行需要我们，这是首要的，至于政治的问题，应交由政客们去解决……这一年秋天，Jonas团队还是再次来到了上海。1998年6月，全国首家中外合作医院——上海儿童医学中心正式落成，丁文祥任首任院长。江主席为医院亲笔题写了院名，美国前总统克林顿夫人亦亲临医院为开业典礼剪彩。

1999年上海儿童医学中心成立的次年即完成心脏手术717例，与此同时，上海儿童医学中心也积极帮扶国内兄弟医院开展先心外科，极大加快了我国先心外科的普及和提高，此阶段的中国心外科经过了20余年的奋斗，也已逐渐恢复了元气，逐步缩小了与世界先进水平的差距，较有代表性的事件包括：1990年丁文祥等成功地为一名出生仅27天的大动脉错位症患儿施行了大动脉转换术；2000年南京市儿童医院谷兴琳医生等成功地完成1例少儿（13岁）心脏移植手术，这是国内小儿外科的首例；2007年青岛儿童心脏中心邢泉生首次报告经胸微创封堵膜周部室间隔缺损临床应用成功，这是由中国学者率先发起和主导的先心病治疗技术。

2011年德国慕尼黑心脏中心Christian F·Schreiber成功完成欧洲第1例室间隔缺损经胸微创封堵手术，2012年俄罗斯梅沙尔金心脏中心的Alexander Y·Omelchko医生完成了俄罗斯第1例此类手术，此后这项技术在欧洲一些国家开展起来。

至此，中国心外科的先驱们历经无数艰难曲折，终于使小儿心脏外科发展壮大以至成熟，众所周知，在医学领域，大部分技术的推广路径都自西方向东方，但在小儿心脏外科领域甚至出现了经胸微创封堵这项技术自东向西的反哺，尽管目前这项技术尚缺乏多中心大样本的研究结论，但中国人以敢为天下先的勇气在先心病治疗领域为中国同行争得了一定的话语权，纵使将来对此项技术有不尽如人意的评价，曾经的探索亦将是中国医学界可贵的财富。

医学科学进步的趋势不可阻挡，可当一项救人的技术迟迟不能掌握，每天就将继续有人枉死，这段历史不是由单独的一个人写就的，而是由一群人推动的，回望这段往事，我们不禁为中国早期的创业者所感动，但我们也不要忘记国际友人的在其中的贡献。最后，就用Jonas在《先天性心脏病外科综合治疗学》第二版中寄语中国同行的话结束本文吧：

「谨以此书献给我的中国同行们，他们以不懈的努力与热情，以及精湛的医术和爱，在拯救先天性心脏病病人的征途上勇往直前！」

那么，我也将此文献给Jonas以及自西医东传以来所有为了在中国这片土地上建立起现代医学做出过伟大贡献的外国医生们，历史的尘烟遮不住奉献者的足迹。