时间就是卒中病人的大脑

　“与时间赛跑”是被写入缺血性脑卒中治疗指南的共识。中国卒中学会常务副会长、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授指出，发病3小时内采取溶栓治疗是急性缺血性卒中最有效的治疗措施，可大幅降低致死率和致残率。

　　为了争分夺秒抢时间，北京天坛医院在两年前组建了“急诊溶栓绿色通道”团队。他们必须24小时待命，必备“快速计算时间”的看家技能，提供“一站式”全程陪护，拥有拍CT、做核磁的优先特权，他们有时比患者家属还要“急性子”……然而，《生命时报》记者跟诊“绿道团队”两天后发现，即便压缩院内时间，能在3小时内获得溶栓治疗的患者，数量仍然很少。

　　检查后才知几天前竟有迹象

　　7月14日中午12点，刚吃完午饭，医生值班室的电话突然响了起来：来了一个要做溶栓筛查的患者！当班实习医生秋瑾挂上电话，冲向急诊室。

　　患者是一名54岁的女性，姓唐，一侧手脚有些不利索，嘴角略歪斜，但神志清醒。按照绿色通道（简称绿道）的救治程序，急诊前线一旦发现疑似脑梗患者，要立即通知绿道一线的值班医生，进行初步筛查评分，秋瑾首先要做的就是这项工作。问姓名、问日期；向左看、向右看；指鼻尖、高抬腿；呲下牙、伸舌头……看似普通寻常的筛查项目，每一个都行之有因。7分钟，这是秋瑾从得到通知到作出最终评分所用的时间。

　　唐阿姨症状较重，走绿道刻不容缓。“赶紧，一个家属去交钱，另一个推车跟着我走，先去做CT。”秋瑾边嘱咐患者家属，边掏出一刻不离身的值班手机，通知溶栓二线的方瑞乐大夫。个子小小的她，走路如风，一路冲在最前面，帮患者开道，同时联系影像科，保证病人一到就能做上CT。

　　12点30分，CT检查结果出来，不出所料，是卒中，未出血。如按问诊时所说的9点左右发病，到现在做完必要检查，大约是3个半小时。虽然已经超出3小时黄金期，但此时溶栓也还不算太晚。然而，匆忙赶来的方大夫在看完CT成片后却发现一个问题，栓塞部位并不像新发病灶。“你再回想一下，觉得走路不利索是今天早上才出现的吗？”这一次，唐阿姨断断续续给出了另一个答案：几天前就有迹象了，前一天出现走路问题，今早醒了觉得腿发麻、说不清话，这才来医院。

　　“没办法，3个小时的窗口期超过太多，溶栓是没法做了，按照常规脑梗治疗办吧。”方大夫无奈地说。

　　太多患者超过3小时才来

　　又是一个当班日。7月19日早上不到7点，一阵刺耳的电话铃把秋瑾从睡梦中吵醒。顾不上洗把脸，她急匆匆赶到急诊室，患者杨阿姨已被安排在了急救推车上。

　　杨阿姨今年74岁，是北京一家二甲医院的医生，3年前曾得过一次脑卒中。当天早上6点左右，杨阿姨醒来就觉得身体发麻，于是叫家人直接把她送到了天坛医院。一如其他被怀疑脑卒中的患者，杨阿姨走绿道，做完各种检查并确诊为卒中，只用了半小时左右。可能是因为对溶栓治疗较为了解，虽症状不重，杨阿姨仍希望溶栓。

　　但没想到，与几天前唐阿姨几乎一样的情况发生了。CT结果显示，病灶不像是一个多小时前发作的。在方大夫一遍又一遍的询问中，杨阿姨的说法几经变化，从“前一天晚上7点头晕、8点发麻、12点没劲”，到“半夜3点出现症状”，再到“应该是半夜1点觉得不对”……问的人、说的人、听的人，全都一头雾水。

　　“我想溶栓。”杨阿姨很坚持。方大夫耐心解释说：“我必须跟您说清楚，现在发病时间不能确定，我看片子不太像新病灶。溶栓最大的风险是出血，如果发病在3小时以内，出血风险大约是6%；如果超过6小时，风险会达到20%~30%。而且溶栓没有预防作用，不是这次溶掉以后就不堵了。我看您症状不算严重，只要不加重日后问题不是很大。你们衡量一下获益和风险，仔细考虑清楚。”考虑再三，杨阿姨最终还是放弃了。太多发病超过3小时就诊的患者，让方大夫十分无奈。

　　时间耽误在哪儿了

　　数据显示，我国每年新发卒中病人约250万，每年死于卒中的人数超过150万。对卒中患者而言，时间就等于大脑。但针对中国卒中中心联盟10万条数据的分析结果显示，整体溶栓率仅为4%。“100个病人只有4个接受溶栓，这个比例是很低的。”王拥军说。

　　超出治疗“时间窗”是导致溶栓率低的重要因素之一。那么，时间都耽误在哪儿了？

　　就诊时间迟。作为北京天坛医院溶栓团队的骨干，神经病学中心副主任医师方瑞乐最大的感受是，患者对卒中发病早期症状不敏感，对发病时间重要性意识不足。“很多人都说不清发病时间，刚出现症状也不在意。”

　院前交接久。浙江大学医学院附属第二医院神经内科副主任医师胡海涛说：“我们发现，院内的整体流程非常流畅，中间大概就50分钟左右。但在这之前，120急诊医生先要做一些预检，还要分配病案号，再开具后续处理。如何更有效地进行院前衔接，是日后需要改进的重点之一。”

　　决定时间长。王拥军说，在“十二五”初期，院内流程要花119分钟，这大约2小时的时间基本都浪费在了没有标准谈话流程导致的签字同意延误，以及病人花钱去买药上。从个人感受来看，复旦大学附属华山医院神经内科副主任医师程忻认为，近年来，跟病人家属谈溶栓比过去容易了。但方瑞乐告诉记者，虽然有所好转，仍存在家属讨论时间较长的问题。

　　抓住缺血性脑卒中发病后的3小时“急救黄金时间”，应做到早识别、早求救、早溶栓。百姓不妨记住这样一句话：言语含糊嘴角歪，胳膊不抬奔医院。王拥军强调，在送医时，建议优先选择可以进行溶栓的医院。“我感觉溶栓做得好不好，跟医院级别关系不大，很多二级医院就做得非常好。有时候，医院级别越小流程会越快。”