有了签约医生，看病省钱省心（改革敢啃硬骨头）

“长处方”惠及老病号

在上海市嘉定区马陆镇社区金马小区，68岁的沈惠英刚走出社区卫生服务站，就被几位老邻居“围观”了。因为她拎着一个鼓鼓的药袋子，里面装着十五六盒药，足够服用一个月。

同住一个小区，同样的慢性病，医生开的药量为啥不同？沈惠英说，她和家庭医生翁立立签了约，最近又加入“1+1+1”组合，所以药量可以开到一个月。

6月初，上海在65家社区卫生服务中心启动新一轮社区卫生服务综合改革试点，开展“1+1+1”（一家社区卫生服务中心、一家区级医院、一家市级医院）医疗机构组合签约。居民自愿选择1名家庭医生，签约时间为1年。在此基础上，再选择1家区级、1家市级医院就诊。签约后，居民仍可自行前往签约组合外的医疗机构就诊，但通过家庭医生转诊可获得一系列优惠服务。签约优先满足上海60岁以上老年人、慢性病居民的需求。如果签约病人诊断明确、病情稳定、需长期服药，可一次开具4周以上的“长处方”。

截至目前，首批65家试点社区已签约“1+1+1”居民23.09万人，其中60岁以上老人19.79万人，占试点社区卫生服务中心60岁以上老人的12.83%，签约居民在医疗机构组合内就诊的占78.55%，在签约社区卫生服务中心就诊的占60.8%，就医下沉效果初显。

大医院处方可“延伸”

闵行区古美社区中心平吉一村的仇沛珍今年70岁，患有血压高、脑供血不足等疾病。过去，很多药在社区都没有，老人只能坐公交车去上海第六医院开药。慢性病患者回不到社区，原因在于大医院和社区用药目录有差异。

如今，上海推出“延伸处方”等改革举措，仇沛珍跑大医院配药的次数大大减少。通过家庭医生转诊，她在上海六院看完专家门诊后，社区站点的黄宇鹏医生就可以沿用上级医院的处方药品。如果社区卫生服务中心没药，物流中心会把药品配送到老人家里。

“延伸处方”让居民看病省钱又省心。以仇沛珍为例，在社区看病不用掏挂号费，加上社区药品零差率优惠，药费一年就能省两三百元。据统计，在社区开具“延伸处方”药品，居民门诊次均自付费用可减少7元。

“延伸处方”推出后，首先遇到的难题是处方次均费用“超标”。嘉定区马陆镇社区中心主任朱杰曾接到一位医生的电话，说是一张处方的金额已经1000多元了，而平时的处方一般只有100多元。问他方子能不能开？朱杰的答复是：“不看金额，只要符合用药规范就行！”

对于签约“1+1+1”的居民，上海还开通了“转诊绿色通道”，让居民到大医院不犯难。不久前，闵行区东苑半岛小区的王若兰老人胰腺炎急性发作，她赶紧给古美社区卫生服务中心的家庭医生姚强打电话，姚强通过“转诊绿色通道”，为她联系了中山医院内分泌科专家，半小时就看上专家。从此，老人成了姚强的“铁杆粉丝”。

医生收入精准测算

“家庭医生蛮好的”“家庭医生就像家里人”，很多签约居民连声夸赞。

在上海，居民对家庭医生的认可，源于家庭医生整体水平提高。自2010年起，上海所有社区医生均纳入规范化培训体系，同时建立大医院与社区联动机制，实现了社区医生同质化诊疗。2015年，全市三级医院和区县级医院的门急诊量分别为9003万人次、6940万人次，社区卫生服务中心为8451万人次。

上海把141项服务基本项目折算为“标化工作量”，形成可对比的“标尺”。家庭医生团队收入多少，可以自己测算出来。例如，根据签约人数、服务质量以及服务项目所需人力、消耗时间、难易程度、风险大小等因素，算出一年的“标化工作量”，最终确定年度薪酬。

社区医生翁立立告诉记者，他过去是被动等病人，现在是主动找活干。经测算，他今年的目标年薪为21.9万元，比在大医院的同学收入还高。

上海市卫计委主任邬惊雷说，这次改革的重点是做“加法”，增加签约居民的获得感，赋予家庭医生更多的资源，让家庭医生成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”，逐步建立社区首诊和分级诊疗制度。

■点评

用政策红利吸引患者“下沉”

“大医院人满为患，小社区门可罗雀”，这是我国医疗资源配置失衡的真实写照。上海在家庭医生签约制度的基础上，推行“1+1+1”医疗机构组合签约，引导居民改变就医习惯，形成合理就医秩序，其改革举措值得点赞。

目前，我国缺乏有效的分级诊疗制度。居民无序就诊，不仅加剧了看病难，也浪费了医疗资源。从各地的探索看，基层首诊是制约分级诊疗的瓶颈，“患者不愿去、医生不愿接、医院不愿放”成为痛点。上海找准改革突破口，以居民需求为切入点，用“政策红利”吸引居民自愿签约，使难题迎刃而解。

建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，是深化医改的“硬骨头”。然而，改变人们的就医习惯，绝非旦夕之功，既不能搞强迫命令，更不能搞“一刀切”，而应建立合理的利益引导机制，让患者尝到甜头，让医生得到实惠，调动医患双方的积极性。同时，协调医疗、医药、医保三方联动，兼顾各方利益，凝聚改革合力，推动重心下移和资源下沉，实现“居民乐意去、社区接得住、医院放得下”的良性循环。

《 人民日报 》（ 2016年08月29日 01 版）