大小医院，一个碗里吃饭（民生调查·一线新探索）

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　　作为县级公立医院综合改革试点，安徽天长推出系列举措，把病人留在县里：组建3个县级医共体，牵头医院对人、财、物统一管理；大医院为小医院提供设备、技术、专家支撑，改变基层“上转多于下转”情况；在全省率先探索实行城镇居民医保、新农合、城镇职工医疗保险“三保合一”；实行药品零差率。种种举措，使各项指标有了变化：住院次均费用减少10.2%，平均住院日从10.8天降至8.6天，药占比降至28.7%，医务性收入占到60%，医共体内就诊率达到92.6%。

　　今年4月，国办印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，明确“选择江苏省启东市、安徽省天长市、福建省尤溪县、青海省互助土族自治县，开展县级公立医院综合改革示范工作”。试点试了什么？怎么试的？近日，记者来到天长进行了采访。

　　加减乘除改革法把病人留下来

　　天长离南京、扬州市区车程40分钟至1个多小时，三面连接江苏，只有一面和本省相连。天长市委书记金维加说：“中部其他地区有的问题我们有，比如县医院人满为患，乡镇卫生院吃不饱，再加上位置独特，县里人看病都爱往南京、扬州去。”由于大城市大医院收费水平高，让县医保压力很大。以肺恶性肿瘤为例，2015年在天长人民医院治疗费用约为5000多元，外转后治疗费用为2万多元。

　　要把大部分病人留在县里，不仅是医保，人事、财政、医院等各方面改革都要触动原有格局。金维加总结了天长“加减乘除”的改革方法。

　　加，有4个方面：增强中心医院龙头作用，组建医共体，构建农村分级诊疗模式，即县级人民医院+乡镇+村卫生室；增加医生职责，为患者的健康管理服务；增加医改成效，承担大健康管理职责；增加财政投入，县级公立医院财政投入由医改前每年500万元，增加到2016年的2800万元。

　　减，有3个方面：减去药品加成，突破以药养医；减少大型设备检查费用；减去不合理收费。

　　乘，即调动医院和医生的积极性，使医疗服务效果翻倍。实行院长年薪制，市人民医院、中医院的院长年收入税后超过35万，由财政直接支付。普通医护人员收入与服务质量、服务数量、医改综合考核指标挂钩。

　　除，即着眼于平均数。比如，人均可报销比例等，以此衡量改革成效。截至2016年10月底，县域内就诊率92.24%，药占比30%以下，检查费用占比10%。

　　天长还成立书记和市长担纲的“双组长制”医改领导小组，组建由市长任主任的公立医院管理委员会，行使政府办医职能，给医改“算法”提供强有力的组织保障。

　　整合型“医共体”留住居民脚步

　　记者在天长新街镇卫生院采访的当天，卫生院刚做完一例复杂疝气手术，此前卫生院做不了这类手术。患者赵先生在杭州打工，但选择回老家卫生院看病，“这里报销多，还有市里专家支持，所以我一发病就想着回来做手术。”

　　这例手术的确得到市里专家的现场技术支持，钱花得也少。据该卫生院院长胡立兵介绍，这个“福利”是医共体发的。镇卫生院和市中医院结成医疗共同体，中医院给卫生院添置了大量设备，开通了远程会诊服务。医共体有化验、病理中心，送标本给中心即可诊断。中医院专家逢集便到卫生院出诊、培训，有需要也可以请专家来指导，卫生院治疗的病种增加到50种。自从2015年6月加入医共体以来，该卫生院门诊、住院人次分别增长20%、40%，上转患者140人次，接待下转患者360人次，改变了基层“上转多于下转”的情况。

　　市中医院为何愿意分流病人给基层？原来，天长的医共体还是紧密的利益共同体。市卫计委主任杨辅仁介绍，天长组建了3个县级医共体，分别由市人民医院、市中医院和一家民营医院牵头，牵头医院对医共体内的人、财、物统一管理。医保基金以医共体为单位，实行按人头总额预付制，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6∶3∶1进行分配。

　　主管医共体管理工作的天长市人民医院副院长王浩，给记者讲了几个令人吃惊的指标变化。住院次均费用减少10.2%，药占比降至28.7%，耗材占比降至9%，平均住院日从10.8天降至8.6天，医务性收入占到60%，医共体内就诊率达到92.6%。

　　华中科技大学医药卫生管理学院教授张亮认为，如果不是系统性措施，难以将这些指标全部降下来。他认为天长的特点是以医保支付方式的改变，促进医共体的发展。

　　提升服务能力，才能留住病人外转的脚步。为此，天长在全省率先探索实行城镇居民医保、新农合、城镇职工医疗保险“三保合一”，成立医疗保险管理中心，由市医管会直接管理，并实施按人头付费、按病种付费、DRGs付费等多种支付方式。实行药品零差率后，降低药品医保支付价15%，并调整医疗服务价格。

　　国家卫计委科技发展研究中心副主任代涛认为，天长通过取消以药补医腾挪空间，理顺医疗服务价格，推行医保支付方式改革和医保管理体制改革来配合医疗、医药改革，实现了真正的三医联动。

　　居民享受到全程健康管理服务

　　“现在我们的设备和南京大医院一样，定期请南京专家来会诊。费用低很多，而且我们会管理病人的整个治疗过程。”天长市人民医院肿瘤二科主任徐云峰说，放疗后的患者回乡镇，可在医共体卫生院护理和检查，医生会下去查房，有什么问题医生会在微信群里及时指导卫生院医生，患者不用总跑市医院。 天长两家市医院均设置了慢病管理部，不仅负责医共体内居民体检，还负责各类慢病人群的健康管理。不仅是治疗，疾病控制、妇幼保健等均参与公共卫生服务，实现诊前诊中诊后的全程管理。

　　在新街镇李坡村卫生室，记者看到了市中医院和该村卫生室的协议，以及三个档次的家庭医生签约服务包内容，恶性肿瘤患者的专用服务包也在列。村医郑家泉学会了不少中医诊疗技术，他说：“这里也能进行中医康复治疗。”

　　安徽医科大学卫生管理学院副教授赵林海认为，天长在县域医共体内，通过按人头总额预付、结合临床路径按病种付费等医保支付方式改革，促使县、乡、村机构体制机制发生改变，从疾病治疗转向健康促进、从追求医疗收入向合理控制医疗费用增长转变。

　　“过去，我国医疗卫生服务体系一个很大的问题就是碎片化、防治割裂，不同医疗卫生机构之间同质化竞争，造成基层病人流失。如何构建整合型的医疗卫生服务体系，建立分级诊疗制度，打造以健康而不是以医疗为中心的新型服务体系，是改革的一个重要方面。天长医共体通过服务、利益、责任、发展的‘四位一体’，实现上下联动、预防治疗康复联动、三医联动，代表着以健康为核心的新型服务模式和整合医疗卫生服务体系的发展方向。”代涛说。

　　代涛指出，天长的医改仍需要完善，如医共体内的激励相容机制须完善，提升基层能力和水平还需要一个长期的过程，医保支付方式改革须进一步探索，推进家庭医生签约服务，加强信息化建设等。

　　在国家卫计委天长医改进展媒体沟通会上，国家卫计委体改司副司长姚建红提出，天长可以在新旧机制转换、服务模式转变、改革策略转换、支付方式转换、管理方式转换等5个方面再上新台阶。

　　《 人民日报 》（ 2016年12月21日 12 版）